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西暦 年 月 日
レッスン経験※
きょうだい一緒にお申し込みをする場合
※3人以上のきょうだいで一緒に申し込みをご希望の場合は、下部の「お問い合わせ」欄に追加のお子様の情報をご記入ください。
住所（レッスン場所）※
ハイフンあり／なしどちらでも可。入力すると住所が自動入力されます。
丁目
※半角数字＋ハイフンでご入力ください（例：2-3）
住所（レッスン場所）と自宅住所が異なる方
教室でのレッスンを希望の方はチェック不要です。
駐車場※
電話番号※
ハイフンなしでご入力ください（携帯・固定どちらでも可）
※体験レッスンのご連絡に使うため、正確にご入力ください
メールアドレス※
レッスン形態※
入会後のレッスン可能曜日※
※複数選択いただけますと講師をご紹介できる幅が広がります。
レッスン可能時間帯※
① 可能な時間帯をすべてチェックしてください
※複数選択いただけますと講師をご紹介できる幅が広がります
② 特にご希望の時間帯があれば優先順位をお選びください（任意）
終日OKの方は入力不要です
希望時間帯
第1希望
第2希望
第3希望
ご自宅にあるピアノの種類※
エレクトーンでのレッスンについて※
※スタジオや共用スペースにあるピアノでのレッスンは不可です。
オンピーノを知ったきっかけ※
キャンペーン
※キャンペーンの併用はできません。
※チェックが入っていない場合、ご紹介キャンペーンが適用できません。
お問い合わせ
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入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。
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受講されるお子様の性別※        
受講されるお子様の生年月日※ 西暦年 月 日
住所（レッスン場所）※ 〒例) 160-0023
・都道府県

・市区町村
例：〇〇市〇〇区〇〇町まで
・丁目
丁目
・番地

・マンション名
住所（レッスン場所）と自宅住所が異なる方 教室でのレッスンを希望の方はチェック不要です。
   
住所（自宅） 上記項目にチェックを入れた方は自宅住所を入力してください。
〒例) 160-0023
・住所
駐車場※            
固定電話番号 ※ハイフンなし
携帯電話番号※ ※ハイフンなし
メールアドレス※
レッスン形態※  
 
入会後のレッスン可能曜日※                            
※複数選択可
レッスン可能時間帯※          
         
         
       
※複数選択可
※複数選択いただけますと講師をご紹介できる幅が広がります。
希望曜日時間について追記事項(あればご記入下さい)
レッスン経験※        
ご自宅にあるピアノの種類※                                        
※スタジオや共用スペースにあるピアノでのレッスンは不可です。
オンピーノを知ったきっかけ※                    
ご質問等ありましたらお気軽にお問い合わせ下さい。
※「オンピーノを知ったきっかけ」で「知人の紹介」を選択された方は、
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キャンペーン  
※キャンペーンの併用はできません。
※チェックが入っていない場合、ご紹介キャンペーンが適用できません。
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