令和2年度 訪問リハ・地域リーダー会議 申込フォーム
氏名
フリガナ セイメイ
職種
所属都道府県士会  ご推薦のあった都道府県士会をご入力ください。
各士会からの推薦
メールアドレス
※地域リーダー名簿に掲載可能かつ、今後の振興財団からの
連絡に使用可能なメールアドレスをご記入ください。
また、後日ご参加の可否をこちらのアドレスにお送り致します。
携帯電話等で迷惑メール設定を行っている場合は解除等の
ご配慮をお願い致します。
メールアドレス(確認用)
電話番号
ハイフン区切りで指定してください。(例) 00-0000-0000
※日中に必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
所属施設名
臨床経験年数
訪問リハ経験年数
懇親会について
16日(土)開催:会費4,500円
初日受付にてお支払いください。
昼食について            
各1,000円 
初日受付にてお支払いください。

出席者情報
地域リーダー会議へのご出席は初めてですか?        
訪問リハ(訪問看護ステーションを含む)への従事状況をお聞かせください            

その他
質問等
ご質問(記載)内容によってはご回答までに
お日にちを頂戴する場合がございます。

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。