訪問リハビリテーション管理者養成研修会

訪問リハビリテーション管理者養成研修会申込フォーム

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管理者養成研修会STEP3
お名前※	※苗字と名前の間に全角スペースを入れてご入力下さい (例)山田　太郎
お名前（フリガナ）※	※苗字と名前の間に全角スペースを入れてご入力ください ※全角カタカナでご入力ください　(例)ヤマダ　タロウ
性別※	男女
生年月日※	西暦年月日
職種※
協会会員番号※	日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の会員番号をご記入ください ※半角数字にてご入力をお願い致します
メールアドレス※	※ご注意※ ご案内をこちらのメールアドレスへお送りします。添付ファイルやURL記載に関する受信制限の解除などの設定をお願いします。
メールアドレス（確認用）※	念のため、もう一度入力して下さい
希望連絡先※	情報などは基本的にメールでお送りしますが、急を要する場合の連絡先をお選びください
連絡先電話番号※	ハイフン区切りで入力してください。
勤務先区分※	その他を選択された方は質問欄に母体をご記入ください
勤務先名称※	離職中の方は「なし」とご記入ください
役職	役職をご記入ください。 ※役職についていない方は空欄としてください
勤務先都道府県※
勤務先市区町村
国家資格取得年※	西暦年
訪問リハの経験年数※	年目 ※半角数字にてご入力ください
昼食用お弁当※	18日（金） 19日（土） 20日（日）不要各日1食お茶つき：1,080円です
懇親会について※	参加する参加しない 1月18日（金）19：00頃から会　場：会場周辺を予定参加費：4,500円

その他領収書の宛名に希望がございましたら、こちらにご記入ください。
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