訪問リハビリテーション管理者養成研修会 申込フォーム

【申込対象者】各都道府県主催の実務者研修会を受講済みの方

※のあるものは必須項目となりますので、必ずご入力ください。
管理者養成研修会STEP1
実務者研修会受講都道府県※
実務者研修会受講番号※ ご不明な方は「0000」とご入力ください
お名前※
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてご入力下さい (例)山田　太郎
お名前（フリガナ）※
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてご入力ください
※全角カタカナでご入力ください　(例)ヤマダ　タロウ
性別※        
生年月日※ 西暦年 月 日
職種※
協会会員番号※
日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会 の会員番号をご記入ください
※半角数字にてご入力をお願い致します
メールアドレス※
※ご注意※
ご案内をこちらのメールアドレスへお送りします。添付ファイルやURL記載に関する受信制限の解除などの設定をお願いします。
メールアドレス（確認用）※
念のため、もう一度入力して下さい
希望連絡先※
情報などは基本的にメールでお送りしますが、急を要する場合の連絡先をお選びください
連絡先電話番号※
ハイフン区切りで入力してください。
勤務先区分※
その他を選択された方は質問欄に母体をご記入ください
勤務先名称※
離職中の方は「なし」とご記入ください
役職
役職をご記入ください。
※役職についていない方は空欄としてください
勤務先都道府県※
勤務先市区町村
国家資格取得年※ 西暦4桁で半角数字のみご記入ください年
訪問リハの経験年数※ 年目
※半角数字にてご入力ください
昼食用お弁当※  
 
 
 
各日1食お茶つき：1,080円です
懇親会について※        
参加費：5,400円です
懇親会場：PRONTO　福岡天神木村家ビル店

その他
領収書の宛名に希望がございましたら、こちらにご記入ください。
質問等

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